77. 阶段性CBT治疗总结by程海伦
第一部 分：初诊信息
姓名：病人个人信息保密不留记录
年龄：病人个人信息保密不留记录
宗教文化信仰：无
居住环境：公寓，独身
工作情况：全职
上任医师：无
初诊主要情况：抑郁症状，畏水（遇水情绪异常）
主要症状：
情绪 (Emotional)：抑郁，轻微罪恶感，失去生活中的乐趣与兴趣
认知 (itive)：生理性入睡困难，噩梦窒息感，控制思想想象困难（注：不影响白天生活工作，晚上症状较严重
行为 (Behavioral): 停止与朋友的接触，停止与宠物的接触，每天工作16-20时，存在潜在危险性行为（注：一次心律不齐入院记录
生理(Physiology): 对食物无欲望，对异性或同性皆无欲望，明显疲劳
目测精神状态：病人衣着整洁，坐姿端正不抖腿，没有刻意避免眼神接触，谈吐正常，感观正常，认知正常，对常识的判断正常。少言少笑，对治疗没有完全坦诚。
诊断：根据D□□-5标准，病人满足以下病症的条件
重度抑郁症 (Major Depressive Disorder)，反复，未出现精神病特徵
创伤后应激障碍 (PTSD), 有脱离现实症状，延迟表现症状 （第一次症状发生在事件一年后
轻度焦虑 (Ay), 除了历史心率问题，不影响病人日常工作
用药与副作用：无，后续考虑抗抑郁药物，建议SSRIs
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第二部 分：历史信息
历史最好阶段：（病人自述）创伤事件发生三年前，创业起步，有稳定的朋友圈，有固定工作时间与目标。创伤事件发生一年前，发展稳定恋情，同居，直至创伤事件当天求婚。
现诊断疾病史：病人从创后14个月开始发展抑郁症状，两年间症状由轻转重，诊断为重度抑郁。治疗期间出现一些缓解期，但都不持久。
历史精神，药物滥用对身体功能的影响：（反复要求病人详述危险行为）病人多次在家模拟冰水溺水环境，病人开始出现内疚，抑郁，不安，认知创伤事件部分是自己的过错。病历记录三个月服药治疗心律不齐历史，除此之外病人没有酒精与其他药物问题。
历史精神，药物滥用治疗记录：病人无精神病治疗记录，无滥用药物或酗酒治疗记录。
Developmental（学习，情绪，身体发展历史）：病人从至研究生期间无学习障碍，GPA正常，情绪发展正常，身体各功能发展正常。
个人，家庭，社交，教育，职业历史：病人没有兄弟姐妹。父亲早逝，母亲被迫侧重工作，中学开始就读寄宿学校，与母亲每两到三周见一次面。高中毕业后本科研究生教育均在海外完成（加利福尼亚），与家人接触较少，固定朋友较少。创业期间有目的性的社交活动较多，近三年社交减为零，且没有主动改善意愿。
现阶段不确定与心理健康有关的健康问题（疾病，用药，副作用等）：偏头痛，不规律服用布洛芬，无明显副作用
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第三部 分：案件概念化
按照病人要求，案件将不被记录。
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第四部 分：治疗计划
主要目标：缓解病人的孤独抑郁症状，教会病人如何应对这些症状，提高病人的社交兴趣，增加正向情绪，回归至创伤事件前的生活状态
主要障碍：病人主观意愿有些分裂，潜意识一半希望脱离过去，一半却沉溺过去，导致治疗进度不匀速，不持久
暂定缓解抑郁分项目标：
1. 减少工作时间。病人目前全职工作一周90-100时，从每天减少5时开始。
2. 重新参与之前故意躲避/脱离的活动。定下具体出游，就餐，社交计划。
3. 重新建立与社会的联系。写下五个朋友的名字，给每个人发一条问好信息，开始一段聊天，邀请朋友参与定好的社交计划。
暂定脱敏疗法：帮助病人重复接触创伤事件的重要部分
确认PTSD创伤□□件：病人在求婚当天经历情感背叛。随后现场目击爱人A发生车祸，从高桥上坠入江水
一阶段目标 - 使病人在潜意识里不排斥提起A，可以自然地交流A的历史信息
二阶段目标 - 使病人在潜意识里不排斥回忆创伤事件，可以自然地接触传递恐惧的媒介：水。考虑加入户外活动包括游泳，潜水，沙滩，水族馆，最后回到事故现场。做到有能力在事故现场谈吐自然，没有任何焦虑表现。
三阶段目标 - 接受现实，接受A的死亡，办一场葬礼，立一块墓碑，与这段过去再见。
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第五部 分：疗程与结果
问卷进度：初诊时病人的PHQ-9得分为19，即重度抑郁，GAD-7得分为5，即轻度焦虑，得分符合诊断。将继续关注病人的进步轨迹，在合适的时候再次提供问卷检查得分。目标PHQ-9得分5以下，目标GAD-7得分3以下。
病患关系（医生主观）：病人一开始并不坦诚，这是面对陌生人时的正常反应。我服他想要获得帮助必须开始敞开心扉，他浸泡在冰水里的自残倾向需要得到专业的治疗。跨度半年的几次会面后，病人开始提起A，开始提起自己的生活，这让我对他的理解不再局限于猜想，这是一个比较明显的进步。不过对于我提出的脱敏治疗方案病人没有给出肯定的答复，同时也没有否定，可能一直持怀疑态度。
治疗进度：病人反馈上周去了一位朋友的火锅店吃晚饭，不过饭后没有参与后续的活动。这样的社交活动依旧非常有限，但算是个很好的开始。
治疗结果：目前第一阶段目标完成
作者有话要：
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